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届け出・申請書一覧
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届け出・申請書一覧

在職中の方は、全て各事業所人事担当者経由で申請してください。

被保険者証に関する書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
A-1資格情報のお知らせ　再交付申請書申請書 PDF記入例 PDF資格情報のお知らせを紛失、破損などの理由で再交付申請するとき（無料） 
A-2資格確認書　交付申請書申請書 PDF記入例 PDF資格確認書をマイナンバーカード未取得などの理由で交付申請するとき（無料）
※マイナ保険証をお持ちの方は、資格確認書の交付はできません。マイナ保険証をご利用ください。また「念のため持っておきたい」「修学旅行の際に子どもに持たせておきたい」といった理由で交付申請することはできません。 
A-3資格確認書　再交付申請書（旧資格確認書添付有り）申請書 PDF記入例 PDF資格確認書（被保険者証）を汚損、棄損したなどの理由で、旧資格確認書（旧被保険者証）を添付して再交付申請するとき（無料）
※マイナ保険証をお持ちの方は、資格確認書の再交付はできません。マイナ保険証をご利用ください。 
A-4資格確認書　再交付申請書（旧資格確認書添付無し）申請書 PDF記入例 PDF資格確認書（被保険者証）を紛失し、旧資格確認書（旧被保険者証）を添付せずに再交付申請するとき（有料）
※マイナ保険証をお持ちの方は、資格確認書の再交付はできません。マイナ保険証をご利用ください。
※（再）交付手数料は、振込後は理由を問わず返金ができませんのでご注意ください。 
A-5資格確認書　再交付申請書（旧資格確認書添付無し）を使って申請する場合の留意点-記入例 PDF旧資格確認書（旧被保険者証）を添付せずに再交付申請をする際に、留意いただきたい点をご説明しています。  
A-6資格確認書　滅失届申請書 PDF記入例 PDF退職時に資格確認書を返却できないとき  
A-7被保険者証　滅失届申請書 PDF記入例 PDF退職時に被保険者証を返却できないとき  
A-8高齢受給者証　再交付申請書申請書 PDF記入例 PDF高齢受給者証の紛失、毀損などの理由で再交付を希望するとき 
A-9高齢受給者証　滅失届申請書 PDF記入例 PDF退職時に高齢受給者証を返却できないとき 
A-10健康保険記載事項変更（訂正）届申請書 PDF記入例 PDF本人/家族の氏名を変更するとき（本人届出）
生年月日/男女区分等の事項を訂正するとき  
A-11扶養申請書申請書 PDF記入例 PDF扶養に入れたい家族が増えた場合「被扶養者異動届」に添付して申請
※被扶養者異動届は各事業所人事にあります  
A-12育児休業等取得時収入申告書申請書 PDF記入例 PDF配偶者が育児休業取得等の時に家族を扶養にいれたい場合「被扶養者異動届」に添付して申請
※被扶養者異動届は各事業所人事にあります 
A-13雇用保険　失業給付等に関する誓約書申請書 PDF記入例 PDF扶養に入れたい家族が雇用保険失業給付の受給資格があるにもかかわらず受給しない場合（受給期間延長・待期期間中・給付制限期間中の方を含む）、「被扶養者異動届」に添付して申請
※被扶養者異動届は各事業所人事にあります  
A-14個人番号登録・変更届(被保険者用)申請書 PDF記入例 PDF被保険者の個人番号(マイナンバー)を登録・変更するとき 
A-15個人番号登録・変更届(被扶養者用)申請書 PDF記入例 PDF被扶養者の個人番号(マイナンバー)を登録・変更するとき 
A-16健康保険 被保険者・被扶養者　ローマ字氏名届申請書 PDF記入例 PDF外国籍の被保険者及び被扶養者の資格取得申請時に併せて提出 
A-17健康保険　被保険者・被扶養者　住所変更届申請書 PDF-住所を変更したとき 
A-18マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書申請書 PDF-マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を希望するとき 

医療費が高額になる場合の書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
B-1健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書
※マイナンバーカードの健康保険証利用で限度額適用認定証の準備が不要になりました。		申請書 PDF記入例 PDF医療費が高額になると見込まれるとき、病院窓口での支払を自己負担限度額までにとどめるための認定証発行を希望するとき
※住民税非課税世帯の方はマイナンバーカードの健康保険証利用ではなく、健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請をお願いいたします。 
B-2健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証　再交付・滅失（紛失）届申請書 PDF記入例 PDF健康保険限度額適用認定証の紛失・氏名変更等により再交付を希望するとき－再交付届
有効期限切れ、退職等の際に返却できないとき－滅失（紛失）届 

給付に関する書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
C-1出産育児一時金申請書申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が妊娠4ヵ月以上で分娩したとき
※医療機関で「直接支払制度」を利用する場合は提出不要です 
C-2出産手当金申請書申請書 PDF記入例 PDF本人が出産のため仕事を休み給料をもらえないとき 
C-3傷病手当金申請書
申請書 PDF記入例 PDF本人が療養のため欠勤し給料をもらえないとき 
C-4【退職者用：傷病手当金申請時の添付書類】
　療養・日常生活状況報告書		申請書 PDF記入例 PDF在職中～退職後、継続して傷病手当金を受給する場合（資格喪失後の継続給付）
退職後２ヵ月経過後の申請分から、請求毎、毎回添付が必要
（添付が必要な方へは、健保組合から個別にご案内します） 
C-5埋葬料申請書申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が死亡したとき 
C-6療養費支給申請書申請書 PDF記入例 PDF被保険者証を持参しないで医療機関へ受診し自費で支払った、またはコルセット等装具を装着したとき  
C-7高額療養費支給申請書
申請書 PDF記入例 PDF医療機関受診から約3ヵ月後に「高額療養費該当通知書」を健保組合から受け取ったとき 
C-8海外療養費支給申請書（医科）申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が海外の医療機関（歯科以外）へ受診した場合
（ただし、治療目的で海外の医療機関へ受診した場合は給付対象外） 
C-9海外療養費支給申請書（歯科）申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が海外の歯科医へ受診した場合
（ただし、治療目的で海外の歯科医へ受診した場合は給付対象外） 

交通事故（暴行等によるケガ含む）に関する書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
D-1【労災】労働災害・通勤災害報告書申請書 PDF記入例 PDF労災・通災の治療に健康保険を使用した場合、健保組合負担額を「医療機関へ返戻」或いは「本人請求」しなければなりません。そのための治療情報をご報告いただく書類です。 

人事担当者向け書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
E-1【資格】被保険者証回収不能届申請書 PDF記入例 PDF退職後、被保険者証回収督促を行っているにもかかわらず、回収できないとき  
E-2【資格】資格確認書回収不能届申請書 PDF記入例 PDF退職後、資格確認書回収督促を行っているにもかかわらず、回収できないとき  
E-3【資格】介護保険適用除外（該当・不該当）届申請書 PDF記入例 PDF介護保険適用対象者が、国内⇒海外、または海外⇒国内へ住所を移すとき 
E-4【資格】事業主・所在地等変更届申請書 PDF記入例 PDF各事業所の所在地・事業所名称・代表者名・届出印等を変更するとき 
E-5【資格】特定事業所　該当／不該当　届申請書 PDF-事業所が特定適用事業所に該当したとき。または、該当しなくなったとき。 
E-6【資格】被保険者区分変更届申請書 PDF-短時間労働者が一般労働者に変わったとき。または、一般労働者が短時間労働者に変わったとき。 
E-7【資格】転籍予定一覧申請書 PDF記入例 PDFベネッセグループ内の各事業所へ1日の空白もなく社員が転籍（職）（公私問わず）する場合、転出前事業所で記入 
E-8【給付】高額療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に高額療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-9【給付】出産育児一時金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に出産育児一時金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-10【給付】出産手当金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に出産手当金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-11【給付】傷病手当金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に傷病手当金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-12【給付】埋葬料(費)　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に埋葬料(費)の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-13【給付】療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。  
E-14【給付】海外療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に海外療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
E-15【任継】任意継続保険加入のご案内-記入例 PDF退職予定者が任継加入希望を申し出たとき（「任継資格取得申請書」とセットでお渡しください）
[記入例]ボタンから参照してください。  
E-16【任継】月払・前納保険料早見表
　　　　（令和7年度）		-記入例 PDF任意継続保険を選択される方の保険料額です。
[記入例]ボタンから参照してください。 
E-17【任継】月払・前納保険料早見表
　　　　（令和6年度）		-記入例 PDF任意継続保険を選択される方の保険料額です。
[記入例]ボタンから参照してください。 

任意継続保険被保険者向け書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
F-1任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書申請書 PDF記入例 PDF退職後、引き続き健保組合に加入するとき
（「任意継続保険加入のご案内」を必ずご確認の上、申請してください） 
F-2扶養申請書（任意継続新規扶養）申請書 PDF記入例 PDF任意継続開始以降に新たな被扶養申請者の申請をする場合は、扶養申請書の提出が必要です（退職前から引き続き扶養している場合は不要です） 
F-3資格喪失申出書申請書 PDF記入例 PDF任意継続保険を脱退するとき 
F-4住所変更届（任意継続者用）申請書 PDF記入例 PDF住所を変更するとき 
F-5健康保険記載事項変更（訂正）届
（任意継続者用）		申請書 PDF記入例 PDF本人/家族の氏名を変更するとき（本人届出）
生年月日/男女区分等の被保険者証の記載事項を訂正するとき 
F-6任意継続 保険料額表（令和7年度）-記入例 PDF任意継続の保険料額表です。
[記入例]ボタンから参照してください。 
F-7任意継続 保険料額表（令和6年度）-記入例 PDF任意継続の保険料額表です。
[記入例]ボタンから参照してください。 

保健事業に関する書類

番号名　称申請書記入例こんなときに
G-1歯科検診申込書申請書 PDF記入例 PDF個別歯科検診（提携歯科医院に出向く検診）を申し込むとき（受診日時点で健保組合の資格を喪失されている場合は対象外）
受診期間：６月１日～翌年１月末日　　申込期間：５月１日～１２月１５日
※被保険者の方は、年度内に「集団歯科検診（事業所に歯科医が出向く検診）」か「個別歯科検診」どちらか１回のみ 
G-2健診予約・受診券発行システム操作マニュアル-記入例 PDF【人間ドック・特定健診_Ｗｅｂ申込用】
[記入例]　システム操作マニュアル
システムは、健保組合ホームページトップ画面右の「人間ドック・特定健診のＷｅｂ予約」をクリックしてください。 
G-3人間ドック・特定健診_ＦＡＸ申込書申請書 PDF記入例 PDF【人間ドック・特定健診_ＦＡＸ申込用】
申込書を送信後、１週間以内に予約代行業者から連絡がない場合は、ＦＡＸ不着等も考えられますので、予約代行業者へご連絡ください。 
G-4人間ドック・特定健診_電話申込時の必要項目-記入例 PDF【人間ドック・特定健診_電話申込用】
事前に準備いただきたい項目をご説明しています。 
G-5オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書申請書 PDF記入例 PDF旧保険者で実施された特定健診の情報をオンライン資格確認等システムにより現保険者に提供することを希望しないとき 
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