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届け出・申請書一覧
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届け出・申請書一覧

在職中の方は、全て各事業所人事担当者経由で申請してください。

被保険者証に関する書類

名　称申請書記入例こんなときに
被保険者証 再交付申請書（旧証添付有り）申請書 PDF記入例 PDF被保険者証の毀損（割れたなど）、券面文字のかすれなどの理由で旧証を添付して再交付をするとき（無料） 
被保険者証 再交付申請書（旧証添付無し）申請書 PDF記入例 PDF被保険者証を紛失し、旧証を添付せずに再交付を申請するとき（有料）
※記載事項変更の際も、旧証を添付できない場合は、再交付申請書（旧証添付無し）も一緒に提出 
被保険者証 再交付申請書（旧証添付無し）を使って申請する場合の留意点-記入例 PDF「記入例」旧証を添付せずに再交付を申請する際、留意いただきたい点をご説明しています。 
被保険者証　滅失届申請書 PDF記入例 PDF退職時に被保険者証を返却できないとき  
高齢受給者証　再交付申請書申請書 PDF記入例 PDF高齢受給者証の紛失、毀損などの理由で再交付を希望するとき 
高齢受給者証　滅失届申請書 PDF記入例 PDF退職時に高齢受給者証を返却できないとき 
健康保険記載事項変更（訂正）届申請書 PDF記入例 PDF本人/家族の氏名を変更するとき（本人届出）
生年月日/男女区分等の被保険者証の記載事項を訂正するとき  
扶養申請書申請書 PDF記入例 PDF扶養に入れたい家族が増えた場合「被扶養者異動届」に添付して申請
※被扶養者異動届は各事業所人事にあります  
雇用保険 失業給付等に関する誓約書申請書 PDF記入例 PDF扶養に入れたい家族が雇用保険失業給付の受給資格があるにもかかわらず受給しない場合（受給期間延長・待期期間中・給付制限期間中の方を含む）、「被扶養者異動届」に添付して申請
※被扶養者異動届は各事業所人事にあります  

医療費が高額になる場合の書類

名　称申請書記入例こんなときに
健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請書申請書 PDF記入例 PDF医療費が高額になると見込まれるとき、病院窓口での支払を自己負担限度額までにとどめるための認定証発行を希望するとき 
健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証再交付・滅失（紛失）届申請書 PDF記入例 PDF健康保険限度額適用認定証の紛失・氏名変更等により再交付を希望するとき－再交付届
有効期限切れ、退職等の際に返却できないとき－滅失（紛失）届 

給付に関する書類

名　称申請書記入例こんなときに
出産育児一時金申請書申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が妊娠4ヵ月以上で分娩したとき
※医療機関で「直接支払制度」を利用する場合は提出不要です 
出産手当金申請書申請書 PDF記入例 PDF本人が出産のため仕事を休み給料をもらえないとき 
傷病手当金申請書
申請書 PDF記入例 PDF本人が療養のため欠勤し給料をもらえないとき 
【退職者用：傷病手当金申請時の添付書類】
　療養・日常生活状況報告書		申請書 PDF記入例 PDF在職中～退職後、継続して傷病手当金を受給する場合（資格喪失後の継続給付）
退職後２ヵ月経過後の申請分から、請求毎、毎回添付が必要
（添付が必要な方へは、健保組合から個別にご案内します） 
埋葬料申請書申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が死亡したとき 
療養費支給申請書申請書 PDF記入例 PDF被保険者証を持参しないで医療機関へ受診し自費で支払った、またはコルセット等装具を装着したとき  
高額療養費支給申請書
申請書 PDF記入例 PDF医療機関受診から約3ヵ月後に「高額療養費該当通知書」を健保組合から受け取ったとき 
海外療養費支給申請書（医科）申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が海外の医療機関（歯科以外）へ受診した場合
（ただし、治療目的で海外の医療機関へ受診した場合は給付対象外） 
海外療養費支給申請書（歯科）申請書 PDF記入例 PDF本人または被扶養者が海外の歯科医へ受診した場合
（ただし、治療目的で海外の歯科医へ受診した場合は給付対象外） 

交通事故（暴行等によるケガ含む）に関する書類

名　称申請書記入例こんなときに
【労災】労働災害・通勤災害報告書申請書 PDF記入例 PDF労災・通災の治療に健康保険を使用した場合、健保組合負担額を「医療機関へ返戻」或いは「本人請求」しなければなりません。そのための治療情報をご報告いただく書類です。 

人事担当者向け書類

名　称申請書記入例こんなときに
【資格】被保険者証回収不能届申請書 PDF記入例 PDF退職後、被保険者証回収督促を行っているにもかかわらず、回収できないとき  
【資格】介護保険適用除外（該当・不該当）届申請書 PDF記入例 PDF介護保険適用対象者が、国内⇒海外、または海外⇒国内へ住所を移すとき 
【資格】事業主・所在地等変更届申請書 PDF記入例 PDF各事業所の所在地・事業所名称・代表者名・届出印等を変更するとき 
【資格】特定事業所　該当／不該当　届申請書 PDF-事業所が特定適用事業所に該当したとき。または、該当しなくなったとき。 
【資格】被保険者区分変更届申請書 PDF-短時間労働者が一般労働者に変わったとき。または、一般労働者が短時間労働者に変わったとき。 
【資格】転籍予定一覧申請書 PDF記入例 PDFベネッセグループ内の各事業所へ1日の空白もなく社員が転籍（職）（公私問わず）する場合、転出前事業所で記入 
【給付】高額療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に高額療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【給付】出産育児一時金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に出産育児一時金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【給付】出産手当金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に出産手当金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【給付】傷病手当金　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に傷病手当金の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【給付】埋葬料(費)　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に埋葬料(費)の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【給付】療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。  
【給付】海外療養費　申請の留意点-記入例 PDF[記入例]に海外療養費の申請があった際、留意いただきたい点をご説明しています。 
【任継】任意継続保険加入のご案内-記入例 PDF退職予定者が任継加入希望を申し出たとき（「任継資格取得申請書」とセットでお渡しください）
[記入例]ボタンから参照してください。  
【任継】「月払・前納保険料」早見表（平成29～30年度）-記入例 PDF任意継続保険を選択される方の保険料額です。[記入例]ボタンから参照してください。 

任意継続保険被保険者向け書類

名　称申請書記入例こんなときに
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書申請書 PDF記入例 PDF退職後、引き続き健保組合に加入するとき
（「任意継続保険加入のご案内」を必ずご確認の上、申請してください） 
扶養申請書（任意継続新規扶養）申請書 PDF記入例 PDF任意継続開始以降に新たな被扶養申請者の申請をする場合は、扶養申請書の提出が必要です（退職前から引き続き扶養している場合は扶養です） 
資格喪失申出書申請書 PDF記入例 PDF任意継続保険を脱退するとき 
住所変更届（任意継続者用）申請書 PDF記入例 PDF住所を変更するとき 
氏名変更届（任意継続者用）申請書 PDF-本人／家族の氏名を変更するとき　※被保険者証を添付して提出 
任意継続 保険料額表（平成29～30年度）-記入例 PDF任意継続の保険料額表です。
[記入例]ボタンから参照してください。 

保健事業に関する書類

名　称申請書記入例こんなときに
歯科検診申込書申請書 PDF記入例 PDF個別歯科検診（提携歯科医院に出向く検診）を申し込むとき（受診日時点で健保組合の資格を喪失されている場合は対象外）
受診期間：６月１日～翌年１月末日　　申込期間：５月１日～１２月１５日
※被保険者の方は、年度内に「集団歯科検診（事業所に歯科医が出向く検診）」か「個別歯科検診」どちらか１回のみ 
人間ドック補助申請書・問診票（国内用）申請書 PDF記入例 PDF健保組合非契約機関で人間ドックを受診したとき
※当該年度４０歳以上の被扶養者・任意継続被保険者の方のみ、問診票も必ずご提出ください 
人間ドック補助申請書・問診票（海外用）申請書 PDF記入例 PDF海外の健診機関で人間ドックを受診したとき
※当該年度４０歳以上の被扶養者・任意継続被保険者の方のみ、問診票も必ずご提出ください  
人間ドック予約・受診券発行システム操作マニュアル-記入例 PDF【Ｗｅｂ申込用】
[記入例]　Ｗｅｂシステム操作マニュアル
システムは、健保組合ホームページトップ画面右の「日帰り人間ドックのＷｅｂ予約」をクリックしてください。 
人間ドックＦＡＸ申込書申請書 PDF記入例 PDF【ＦＡＸ申込用】
健保組合契約機関での人間ドック予約をＦＡＸでするとき。申込書を送信後、１週間以内に予約代行業者から連絡がない場合は、ＦＡＸ不着等も考えられますので、予約代行業者へご連絡ください。 
人間ドック電話申込時の必要項目-記入例 PDF【電話申込用】
[記入例]に健保組合契約機関での人間ドック予約を電話でするとき、事前に準備いただきたい項目をご説明しています。 
Ｄr.中川のがん通信　2018Vo.1-4-記入例 PDFがんに関するさまざまな知識の連載　出典：がん対策推進企業アクション  
Dr.中川のがん通信　2017Vol.6-9-記入例 PDF 
Dr.中川のがん通信　2017Vol.1-5-記入例 PDF 
がん対策のススメ ニュースレター 2016vol.5-10-記入例 PDF 
がん対策のススメ　ニュースレター　2016vo1-4-記入例 PDF 
がん検診のススメ　ニュースレター　2015vo5-9-記入例 PDF 
がん検診のススメ　ニュースレター　2015vo1-4-記入例 PDF 
がん検診のススメ　ニュースレター　2014vo4-7-記入例 PDF 
がん検診のススメ　ニュースレター　2014vo1-3-記入例 PDF 
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